Заявка

    

ФБ-1-01-2014

 

 ЗАЯВКА

 

от  «______»_________________2014 г.

 

на проведение лабораторных испытаний

в ГБУВК «Пермский ветеринарный диагностический центр»

  

Заказчик (наименование, адрес): _______________________________________________

 

________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________

 

представляет следующие образцы (пробы):

 

________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________

 

и просит провести следующие испытания:

 

________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________

 

Дата выработки образцов (проб):______________________________________________

 

Количество предоставленных образцов (проб):_________________________________

 

 

Заказчик гарантирует оплату за лабораторные испытания, согласно действующему Прейскуранту на момент оплаты услуг.

 

Заказчик:          _______________________       _____________________________

                                     (подпись)                                             (Ф.И.О.)

 

Исполнитель принял:     __________________________       __________________

                                                        (дата, время)                                       (подпись)

Особые отметки  (упаковка (тара), целостность упаковки (тары): ________________________

состояние (пригодность) пробы: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________